L'assurance-maladie est une industrie de plusieurs milliards
Table des matières:
- Le plan de Pon a un défaut majeur. Alors que la dégénérescence maculaire humide est responsable de 90% de la cécité légale, elle ne représente que 10% de tous les cas de dégénérescence maculaire.
- En mars 2007, l'OIG, le DOJ, les bureaux des avocats des États-Unis d'enquête (FBI), et d'autres ont formé la force de grève de fraude d'assurance-maladie.
- L'une des plus grandes escroqueries en cours - qui comprenait des publicités télévisées pour recruter des patients Medicare - fournissait des scooters électriques aux personnes qui n'en avaient pas besoin.
- Comme l'assurance maladie s'adresse aux personnes de 65 ans et plus, les cas de fraude de grande ampleur proviennent généralement d'États à forte concentration des résidents qui sont des adultes plus âgés.
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"La fraude commise par le Dr Pon, un ophtalmologiste bien formé, était particulièrement flagrante", a déclaré le procureur fédéral A. Lee Bentley III dans un communiqué après que Pon eut été reconnu coupable de 20 chefs d'accusation de fraude médicale l'an dernier. "Il a instillé la peur dans ses victimes, a effectué des procédures médicales inutiles et parfois dangereuses sur leurs yeux, et a demandé aux contribuables de ce pays de prendre la main. "
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Repérage de la fraudeLe plan de Pon a un défaut majeur. Alors que la dégénérescence maculaire humide est responsable de 90% de la cécité légale, elle ne représente que 10% de tous les cas de dégénérescence maculaire.
Et il y a beaucoup de données. Medicare voit environ 4, 4 millions de réclamations chaque jour, donc les enquêteurs se concentrent sur de meilleurs moyens de passer au crible ces données pour trouver la fraude, le gaspillage et d'autres problèmes.
Caryl Brzymialkiewicz, responsable des données pour le Bureau de l'inspecteur général (HIG) Santé et Services Humains (HIG), a déclaré que le générateur de comparaison permet de repérer les médecins périphériques, ainsi que les habitudes des pharmacies et des autres utilisateurs..
"Soit les données peuvent nous conduire à quelqu'un qui commet potentiellement une activité frauduleuse, soit nos enquêteurs peuvent avoir une ligne téléphonique où un témoin ou un lanceur d'alerte peut leur dire qu'ils soupçonnent des activités criminelles, et nous pouvons rebondir contre les données ", a-t-elle déclaré au début du mois sur le podcast de l'OIG.
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Entre les plaintes des dénonciateurs et les océans de données, les enquêteurs sont en mesure de relier les points dans des opérations à petite et grande échelle qui font perdre au gouvernement des milliards de dollars chaque année.Plus tôt ce mois-ci, le ministère de la Justice a annoncé que des accusations criminelles et civiles avaient été portées contre 301 personnes - médecins, infirmiers et autres professionnels de la santé - pour avoir facturé faussement Medicare pour plus de 900 millions de dollars.
Lire la suite: Plus de médecins «piluliers» poursuivis dans le cadre d'une épidémie d'opioïdes »
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Portée de la fraudeEn mars 2007, l'OIG, le DOJ, les bureaux des avocats des États-Unis d'enquête (FBI), et d'autres ont formé la force de grève de fraude d'assurance-maladie.
Depuis lors, il a inculpé plus de 2 900 accusés qui ont faussement facturé le programme Medicare pour plus de 8 dollars. 9 milliards.
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C'est encore une petite fraction de la fraude totale dans les industries médicales.Étant donné que les soins de santé et l'assistance sociale sont les industries les plus importantes aux États-Unis, la fraude est une industrie importante en soi. Certains experts estiment que cela pourrait coûter aux contribuables des centaines de milliards de dollars chaque année.
Selon les Centers for Medicare et Medicaid Services, sur les 491 milliards de dollars dépensés pour Medicaid en 2014, 17 milliards de dollars ont été consacrés à la fraude, au gaspillage et aux abus.
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Medicare consacre désormais plus de 600 milliards de dollars par an à l'assurance maladie de plus de 54 millions de personnes de 65 ans et plus.Combien coûte la fraude? C'est n'importe qui devine.
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Tant Medicare que Medicaid figurent sur la liste des «erreurs élevées» du Bureau de la gestion et du budget, car il y a plus de 750 millions de dollars en paiements irréguliers chaque année.Lire la suite: Nouvelles règles de l'assurance-maladie pour les arthroplasties de la hanche et du genou »
À quel point est-il difficile de commettre une fraude?
L'une des plus grandes escroqueries en cours - qui comprenait des publicités télévisées pour recruter des patients Medicare - fournissait des scooters électriques aux personnes qui n'en avaient pas besoin.
Les chaises coûtent environ 900 $, mais Medicare rembourse jusqu'à 5 000 $, laissant une marge bénéficiaire suffisante pour payer les gens pour recruter des patients et payer les médecins, selon une enquête du Washington Post.
C'était avant que quelqu'un ne vérifie. Maintenant qu'ils le sont, les criminels sont passés à d'autres escroqueries.
Maintenant, le moyen le plus simple de commettre une fraude en matière de soins de santé consiste simplement à facturer les services et à ne pas les exécuter.
C'est ainsi que se déroule la majorité des cas de fraude, selon un rapport du Government Accountability Office (GAO) déposé plus tôt cette année. Le bureau a examiné 739 cas de fraude de 2010.
Parmi ces cas, la facturation pour les services non fournis ou ceux qui n'étaient pas médicalement nécessaires représentaient 68% de tous les cas.
D'autres ont falsifié des documents, payé des pots-de-vin ou obtenu frauduleusement des substances contrôlées.
Dans 62% des cas, les prestataires étaient complices des programmes, et les bénéficiaires étaient sciemment complices dans 14% des cas.
Les médecins, cliniques et autres personnes impliquées dans ces programmes peuvent collecter des millions de dollars du système d'assurance-maladie avant qu'ils ne soient pris.
La valeur nette de Pon, sans compter ses millions de dollars en portefeuille en Chine, était évaluée à 10 millions de dollars, selon l'Orlando Sentinel.
Dans le nouveau cas de 900 millions de dollars, impliquant de nombreux sites à travers les États-Unis, de prétendus plans consistaient à fournir des informations Medicare aux patients pour des factures frauduleuses et à blanchir l'argent par des sociétés écrans.
Sur les 301 personnes impliquées, 61 étaient des professionnels médicaux agréés.
Un cas au Texas impliquait des personnes non autorisées exécutant des services médicaux et facturant l'assurance-maladie comme si un médecin les pratiquait.
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Prévenir les personnes âgées
Comme l'assurance maladie s'adresse aux personnes de 65 ans et plus, les cas de fraude de grande ampleur proviennent généralement d'États à forte concentration des résidents qui sont des adultes plus âgés.
Au premier plan se trouve la Floride, où près de 20% des résidents ont plus de 65 ans.
En avril, 25 personnes de la région de Miami ont été arrêtées et accusées d'avoir fraudé le programme Medicare Part D 120 milliards de dollars de médicaments sur ordonnance.
Les accusés ont été accusés de facturer frauduleusement des médicaments d'ordonnance qui ne sont pas allés aux bénéficiaires de Medicare.
"Malheureusement, le sud de la Floride reste un terrain fertile pour ce type d'escroqueries", a déclaré William J. Maddalena, de l'agence spéciale du FBI à Miami, dans un communiqué.
Un cas récent dans l'est du Michigan impliquait que des patients recevant des pots-de-vin soient envoyés dans des cliniques de physiothérapie pour obtenir 36 millions de dollars en ordonnances inutiles pour des médicaments comme l'hydromorphone, la méthadone, le Demerol, l'oxycodone et le fentanyl.
Non seulement l'affaire du Michigan a contribué à la fraude à l'assurance-maladie, mais elle a également contribué à alimenter la disponibilité de puissants analgésiques dans le contexte d'une épidémie de toxicomanie aux opioïdes.
Des médecins à travers le pays qui faisaient partie de ces «usines à pilules» font maintenant face à des accusations criminelles, y compris la fraude à l'assurance-maladie. Certains des cas impliquent des accusations de meurtre liées à la mort de leurs patients.
"Bien qu'il soit impossible de déterminer précisément le coût réel de la fraude dans les programmes fédéraux de soins de santé, la fraude menace sérieusement la stabilité des programmes et menace l'accès aux services de santé pour des millions d'Américains", a déclaré l'inspecteur Daniel Levinson. HHS OIG, a déclaré dans un communiqué.
