Devrais-je prendre des statines? Nouvelles lignes directrices expliquées

L'automne dernier, l'American College of Cardiology (ACC) et l'American Heart Association (AHA) ont publié de nouvelles lignes directrices pour le traitement du cholestérol afin de prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. de maladie cardiaque aux États-Unis.

Bien que les directives aient été élaborées pendant des années et qu'elles aient suscité beaucoup d'attention de la part des médias, les questions et la confusion concernant certains aspects des lignes directrices demeurent. Certaines nouvelles recherches montrent que les lignes directrices mesurent les risques de maladies cardiaques de manière à ce que presque tous les aînés soient admissibles aux statines hypocholestérolémiantes.

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Les règles avec les cibles cholestérol

L'un des plus grands changements par rapport aux normes précédentes est que les cibles de cholestérol - spécifiquement, un numérique objectif pour les niveaux de LDL, ou «mauvais», le cholestérol - ont été éliminés.

«Nos lignes directrices n'ont pas approuvé de cibles spécifiques et arbitraires», a déclaré le Dr Neil J. Stone, président du groupe d'experts qui a finalisé les nouvelles lignes directrices en 2013. «C'était le grand changement de paradigme, et certains cliniciens ont encore des difficultés comprendre pourquoi nous l'avons fait. Nous n'avons tout simplement pas pu trouver la preuve tangible que l'existence d'une cible fixe faisait la différence. "

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L'une des raisons de l'abandon de ces cibles est la nature quelque peu arbitraire du seuil - fixé à un niveau de LDL sanguin inférieur à 100 mg / dL ou à un objectif facultatif de moins de 70 mg / dL. Bien que le meilleur cours de traitement pour les personnes ayant des niveaux de LDL très élevés soit clair, les décisions cliniques deviennent plus difficiles à mesure que l'on se rapproche du seuil. Les personnes présentant un risque faible mais un taux de LDL juste au-dessus de la cible pourraient recevoir un traitement inutile, tandis que les patients à haut risque juste en dessous du seuil pourraient ne pas recevoir un traitement bénéfique.

Alors que le manque de cibles spécifiques dans les nouvelles directives dérange certains médecins, des recherches ultérieures soutiennent la décision du comité directeur. "Notre position a été soutenue par une étude qui a examiné les patients successifs qui ont eu des angioscanner" pour mesurer la fonction cardiaque et des vaisseaux sanguins, a déclaré Stone, "et cela a montré que nos directives basées sur les risques assignaient plus précisément ces avec une plaque lourde [accumulation dans leurs vaisseaux sanguins] aux statines, et évité les statines pour ceux sans plaque - par rapport aux directives précédentes avec des seuils de LDL. "

D'autres médecins sont d'accord sur le fait que, bien que les cibles aient des objectifs à atteindre, il existe de meilleurs moyens d'améliorer la santé cardiaque.

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« Nous devons nous concentrer sur le traitement du risque élevé, pas du cholestérol élevé », a déclaré le DrAdam M. Cohen, cardiologue non invasif et directeur du programme de cardiologie préventive et de dyslipidémie chez Abington Medical Specialists à Abington, en Pennsylvanie. "Je pense que ces lignes directrices essaient à bien des égards de dire la même chose un peu plus concrètement. "

La gestion des risques, plutôt que de se concentrer uniquement sur l'abaissement du cholestérol, consiste à examiner l'ensemble du profil de risque, qu'il s'agisse d'hypertension ou de cardiopathie établie, de fumeurs actuels ou anciens, ou d'antécédents familiaux importants. maladie.

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"Sur la base de cela," dit Cohen, "vous décidez à quel point vous voulez essayer de traiter leur [cholestérol]. "

Les statines ne doivent être administrées qu'aux patients" à haut risque "

Au lieu des cibles LDL, les recommandations identifient les groupes de personnes à haut risque de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral. Ce sont les personnes les plus susceptibles de bénéficier de médicaments ou de changements de style de vie.

Ils comprennent:

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personnes ayant une cardiopathie existante

personnes ayant un taux de LDL de 190 mg / dL ou plus

• personnes de 40 à 75 ans atteintes de diabète de type 2 < personnes âgées de 40 à 75 ans qui présentent un risque de maladie cardiaque de 10 ans et qui est de 7,5% ou plus
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• Dans les trois premiers groupes, les médecins n'ont pas besoin de Estimer le risque d'événements cardiovasculaires. Ces personnes se qualifient automatiquement pour les statines.
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"Je pense que pour trois de ces groupes, il y a eu un large consensus", a déclaré M. Cohen. "Là où la plupart des discussions se déroulent est dans ce quatrième groupe, qui est essentiellement basé sur le calculateur de risque. "

Pour le quatrième groupe, qui comprend les personnes sans symptômes forts de maladie cardiaque, le comité des lignes directrices a utilisé les données des dernières études scientifiques pour développer un calculateur de risque. Cet outil permet aux médecins et aux patients de déterminer à la fois leur risque cardiovasculaire à 10 ans et à vie, y compris les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et les décès dus à l'une ou l'autre de ces causes.

C'est une sorte de calculatrice de risque universelle … L'âge tend à être un très grand prédicteur là-bas, donc presque tous les patients très âgés vont répondre aux critères sur la base de cela seul, ou plus l'hypertension ou autres facteurs. Dr Adam M. Cohen, Spécialistes médicaux Abington

En dépit de sa base scientifique solide, l'estimateur des risques a suscité des critiques de la part de certains médecins.

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Un facteur de risque qui n'est pas pris en compte dans le calculateur de risque ACC / AHA est l'antécédent familial, principalement parce qu'il est difficile de le traduire en nombre, bien que ce soit quelque chose que les médecins gardent à l'esprit. les patients.

«C'est une sorte de calculatrice de risque universelle, qui met trop l'accent sur certains aspects du risque et ignore les autres», a déclaré M. Cohen. "L'âge a tendance à être un très grand prédicteur là-bas, donc presque tout patient très âgé va répondre à des critères sur la base de cela seul, ou que plus l'hypertension ou d'autres facteurs.C'était une source de confusion pour beaucoup de gens. "

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En fait, une étude récente dans JAMA Internal Medicine a révélé que jusqu'à 97 pour cent des personnes âgées de 66 à 90 se qualifier pour les statines en vertu des nouvelles lignes directrices et selon le calculateur de risque qui l'accompagne.

Ceci met en évidence un important sujet de débat - l'augmentation apparemment importante du nombre de personnes, en particulier des personnes asymptomatiques, qui se verront prescrire des statines. Les statines ne sont pas sans effets secondaires. Ceux-ci incluent des douleurs musculaires, de la confusion, des bouffées de chaleur et rarement des dommages au foie ou une perte de mémoire.

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Les lignes directrices définissent clairement quels groupes de personnes pourraient bénéficier le plus de la thérapie - les médicaments comme les statines et les changements de style de vie groupe, les lignes directrices laissent de la place aux médecins et les patients décident ensemble de la meilleure façon d'abaisser le taux de cholestérol.

"L'une des parties essentielles des lignes directrices est qu'une discussion clinicien-patient devrait avoir lieu

avant

d'instaurer un traitement par statine pour une prévention primaire à moindre risque", a déclaré M. Stone. "Cela signifie que, dans certains cas, le patient et le clinicien peuvent décider de ne pas utiliser de statine. "

Bien sûr, c'est la nature même des lignes directrices, quelque chose qui a été perdu dans le remaniement médiatique au cours de la dernière année. "Vous devez utiliser les informations fournies par les directives," a déclaré Cohen, "mais aussi utiliser les informations que vous avez en tant que médecin, en regardant d'autres facteurs de risque qui ne sont pas inclus. " Pour en savoir plus: Pourquoi ne pas mélanger les statines et le pamplemousse?

L'estimateur des risques, car il déclenche une conversation entre un patient et un médecin, est également un excellent rappel pour examiner le mode de vie actuel d'un patient et les facteurs de risque de maladie cardiaque. Si le risque à 10 ans est suffisamment élevé, le médecin et le patient peuvent parler des avantages et des effets secondaires de médicaments comme les statines, avec la décision finale dans les mains du patient.

Les médecins doivent encore surveiller les patients à long terme

Un autre aspect des lignes directrices qui a créé une certaine confusion est la croyance que, parce qu'il n'y a plus de cibles LDL, les médecins n'ont plus besoin de surveiller continuellement les taux sanguins de LDL. après qu'un patient commence à prendre une statine. Ce n'est pas le cas.

"Une surveillance continue est nécessaire", a déclaré Stone. "Même si nous n'avons pas de cibles fixes, nous avons des objectifs. Et le but est de maintenir l'intensité optimale de la thérapie éprouvée afin de maintenir le LDL plus bas dans les groupes dont on sait qu'ils en bénéficient. "

L'utilisation de statines est en toile de fond d'une modification agressive du mode de vie … Vous ne pouvez pas simplement prendre une statine et vous asseoir sur vos fesses et manger du gâteau au fromage. Dr Adam M. Cohen, Abington Medical Specialists

Atteindre la cible LDL n'était qu'une des raisons de la surveillance. "Je pense que faire vérifier votre taux de cholestérol est un bon renforcement pour les patients", a déclaré Cohen. Certains patients peuvent ne pas répondre bien aux statines ou ils peuvent avoir de mauvais effets secondaires.Et certains patients ne prennent pas leurs médicaments comme prescrit, ce qui peut justifier une conversation avec leur médecin sur l'importance des changements de style de vie.

Bien manger et faire de l'exercice ont toujours fait partie du maintien d'un taux de cholestérol sain. Cependant, parce que les nouvelles lignes directrices vont tellement au sujet de l'utilisation des statines pour contrôler le cholestérol, certaines personnes estiment que les discussions sur le mode de vie ont été abandonnées.

Cependant, en plus de l'estimateur de risque qui fournit un brise-glace entre le médecin et le patient pour parler de régime et d'exercice, le comité ACC / AHA a également publié d'autres lignes directrices sur le mode de vie et l'obésité. Les lignes directrices comprennent des thérapies soutenues par de nombreux médecins.

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