Devrions-nous diagnostiquer la dépression par étapes?

Al Levin, un administrateur d'école à St. Paul, au Minnesota, a souffert de dépression deux fois, mais la deuxième fois a été dramatiquement pire que la première.

Il a décrit sa première crise de dépression, survenue en 2010, comme «situationnelle». "Il venait d'obtenir une promotion majeure, et avait quatre jeunes enfants à la maison, y compris les jumeaux nouveau-nés.

"C'était une sorte de maison qui était dans le chaos, ainsi qu'une nouvelle position difficile, stimulante, au travail", a expliqué Levin. Après avoir commencé à remarquer des symptômes, il est allé voir son médecin de famille, qui lui a prescrit des médicaments et lui a recommandé une thérapie cognitivo-comportementale, aussi appelée thérapie verbale.

Levin se souvient avoir commencé à se sentir mieux après environ deux mois de traitement. Mais en 2013, il a été frappé par un deuxième épisode de dépression qui était tellement pire, cela lui a fait se demander s'il s'était jamais complètement remis de sa première expérience.

La dépression est la principale cause d'invalidité dans le monde. Selon l'Organisation mondiale de la santé, la dépression affecte plus de 300 millions de personnes.

De nombreuses personnes qui souffrent de dépression ne reçoivent jamais de diagnostic formel ou de plan de traitement, en partie à cause des lacunes dans les services de santé mentale.

D'autre part, certains chercheurs et cliniciens croient que certains groupes de patients sont surdiagnostiqués et sur-traités par la dépression. Cela peut étirer le système de santé et exposer les gens à des traitements inutiles.

Il est également fréquent que les patients souffrant de dépression se voient prescrire des traitements qui ne les aident pas en fin de compte.

Considérant l'impact de la dépression sur la santé publique, de plus en plus de chercheurs cherchent des solutions à ces problèmes.

À l'heure actuelle, diagnostiquer la dépression a tendance à être un processus binaire - que vous souffriez de dépression ou non. Les psychiatres et autres fournisseurs de soins de santé utilisent des critères diagnostiques établis pour prendre la décision.

Mais que se passerait-il s'il y avait une meilleure façon de classer - et de traiter - les symptômes dépressifs?

Diagnostiquer la dépression par étapes pourrait être une réponse.

Certains experts estiment que la dépression devrait être diagnostiquée par étapes en fonction de la gravité et de la fréquence des symptômes. Cela signifie que les plans de traitement pourraient potentiellement être mieux adaptés aux besoins de chaque personne.

Un jeu de devinettes: Où est la limite entre la santé et l'insalubrité?

Levin dit que les symptômes en 2013 semblaient sortir de nulle part. Il ne pouvait pas dormir ou manger, et estime qu'il a perdu entre 40 et 60 livres. Il a connu des accès de pleurs incontrôlables. Socialiser avec des amis était un combat.

Pour diagnostiquer la dépression, les professionnels de la santé s'appuient généralement sur ce qu'ils voient et sur ce que les patients leur disent de leurs symptômes.Les expériences de Levin montrent à quel point ces symptômes peuvent varier, même pour la même personne. <

"Le moyen standard [de diagnostiquer la dépression] est d'être interviewé par un clinicien formé", a déclaré Jonathan Flint, MD, professeur de psychiatrie et de sciences biocomportementales à l'Université de Californie à Los Angeles (UCLA). "Le diagnostic est atteint sur la base de la satisfaction de certains critères, qui ont été convenus au cours des 50 dernières années et régulièrement revus et mis à jour. "

Aux Etats-Unis, les critères standard pour le diagnostic des troubles dépressifs sont publiés dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, qui en est actuellement à sa cinquième édition (DSM-5).

Il n'existe pas de ligne de définition claire qui différencie les misères de la vie quotidienne du «désordre» pouvant bénéficier d'une intervention clinique. Dr Vikram Patel

Afin de répondre aux critères du trouble dépressif majeur (TDM), une personne doit éprouver au moins cinq symptômes associés au TDM sur une période d'au moins deux semaines. Un de ces cinq symptômes doit inclure une humeur dépressive, ou un intérêt diminué ou le plaisir dans les activités.

Autres symptômes potentiels:

• pensées suicidaires
• sentiments de culpabilité ou d'inutilité
• difficulté à se concentrer ou à prendre des décisions
• troubles du sommeil
• changements de poids ou d'appétit
• mouvements agités ou ralentis discours
• fatigue

Les critères peuvent paraître clairs à première vue. Mais en fonction des symptômes, il peut être difficile pour un clinicien de dire si une personne souffre de dépression ou si elle est juste dans une récession temporaire. Parfois, les personnes atteintes de dépression ont également un faible aperçu de leur condition - même si elles ont des symptômes, ils peuvent ne pas être conscients de ces symptômes ou sous-estimer la façon dont ils sont touchés par leur dépression.

Évaluer quelqu'un pour la dépression est également compliqué si les difficultés de cette personne semblent être liées à une situation spécifique.

Il n'est pas rare que des événements majeurs de la vie - comme une naissance ou un nouveau travail difficile - provoquent du stress, des sautes d'humeur et des nuits sans sommeil.

Cependant, ces mêmes événements peuvent également déclencher une maladie mentale, comme Levin croit qu'ils ont pu être pour sa première crise de dépression.

Cela conduit à une question plus vaste dans le domaine de la psychiatrie: où se situe la limite entre la santé et l'insalubrité?

Lorsque cette ligne est tracée au mauvais endroit, certaines personnes qui ont besoin d'un traitement peuvent ne pas l'obtenir. D'autres peuvent obtenir un traitement qui ne fonctionne pas ou un traitement dont ils n'ont pas besoin du tout.

Une approche par étapes

Dans un essai publié cette année dans PLoS Medicine, Vikram Patel, MBBS, PhD, a présenté un modèle par étapes pour le diagnostic et le traitement des symptômes dépressifs.

Patel est psychiatre et professeur au Département de santé mondiale et de médecine sociale à la Harvard Medical School. Il a soutenu que les critères du DSM-5 ne fonctionnent pas bien pour la dépression, car «il n'existe pas de ligne de définition claire qui distingue les misères de la vie quotidienne du« trouble »qui peut bénéficier d'une intervention clinique."

Le modèle alternatif de Patel classe les gens en quatre étapes:

• bien-être
• détresse
• trouble dépressif
• trouble dépressif récurrent ou réfractaire

Selon ce modèle, les personnes présentant des symptômes légers à modérés ne être diagnostiqué avec MDD. Au lieu de cela, ils seraient classés dans la phase de «détresse». Ils seraient traités par leur médecin de famille ou des programmes communautaires, avec des «interventions de faible intensité. "

Par exemple, ces interventions pourraient inclure un soutien par les pairs ou une thérapie sur le Web.

Les personnes qui développent des symptômes sévères seraient diagnostiquées avec un trouble dépressif. À leur tour, ils seraient traités avec des thérapies plus intensives. Si leurs symptômes revenaient ou ne répondaient pas au traitement, on leur diagnostiquait un trouble dépressif récidivant ou réfractaire. À ce moment, ils seraient référés aux fournisseurs de soins de santé mentale pour un soutien spécialisé.

Patel a suggéré que ce modèle limiterait le surdiagnostic et permettrait de mieux cibler les ressources en santé mentale pour les personnes qui en ont le plus besoin. <

«L'approche de mise en scène minimise l'utilisation de médicaments et de psychothérapie pour ceux qui en ont le plus besoin et qui nous permet d'atteindre davantage de personnes présentant des symptômes dépressifs dans la population», déclare Patel.

Interrogé sur le modèle mis en scène de Patel pour le diagnostic et le traitement de la dépression, Levin a dit qu'il pensait que c'était logique.

"J'aime l'idée derrière cela parce que je pense qu'il y a un continuum que les gens tombent avec leur dépression", a déclaré Levin. "Comme, de 0 à 10, où tombent-ils? Si quelqu'un est à un 2 et pas si déprimé, alors peut-être qu'ils vont s'en sortir avec une thérapie. S'ils se lèvent vers un 4, alors peut-être qu'ils ont besoin d'essayer des médicaments et de parler de la thérapie. Et s'ils ne peuvent pas sortir du lit, il est peut-être temps de faire quelque chose de plus. "

" Mais cela dépend en partie du fait que le médecin de famille connaît ses propres limites et qu'il est honnête à ce sujet ", at-il averti. «Et quelle formation les médecins de famille ont-ils vraiment eu autour des maladies mentales? Dans quelle mesure ce médecin est-il compétent et d'où vient-il que «je dois vous envoyer pour un soutien plus intensif? ""

Quand il est devenu clair que le soutien de son médecin de famille n'était pas suffisant en 2013, Levin a commencé à voir un psychiatre. Finalement, il s'est inscrit à un programme d'hospitalisation partielle de trois semaines. Cela a aidé à démarrer son rétablissement.

À ce jour, il continue de fréquenter un groupe de soutien pour les hommes souffrant de dépression, même s'il est «en bonne santé mentale depuis plus de quatre ans. "

Patel a reconnu les défis auxquels les fournisseurs de soins primaires pourraient être confrontés lorsqu'ils essaient de mettre en œuvre son modèle par étapes.

"Il faut une approche beaucoup plus nuancée et centrée sur la personne - par opposition à une approche universelle - de la prise en charge des symptômes dépressifs", a-t-il dit, "qui exige à son tour plus de compétence et d'engagement. mettre en œuvre efficacement. "

Nouveaux outils de diagnostic

Quel que soit le modèle utilisé, les prestataires de soins s'appuient sur ce que les patients disent de leurs expériences pour décider qui répond aux critères de la TDM ou d'autres troubles dépressifs.

Cela peut créer des défis, car les patients peuvent être réticents à partager leurs données personnelles.

Le processus de diagnostic implique également une certaine subjectivité. Il n'est pas surprenant que différents médecins développent parfois des diagnostics différents pour le même patient.

"Vous dépendez d'un rapport subjectif sur la façon dont quelqu'un se sent et de rapports subjectifs sur ce que les gens ont vécu dans leur passé", a déclaré Flint. "Donc, ce n'est pas très fiable. Même si vous consacrez beaucoup de temps à former des médecins sur la façon d'obtenir cette information du patient, vous obtiendrez probablement seulement un accord d'environ 70%. "

Flint a suggéré que davantage de recherches sont nécessaires pour développer des outils pour faciliter le processus de diagnostic.

"L'idée que nous avons trouvée est de commencer à collecter des données sur toute une série d'aspects du comportement humain", a-t-il déclaré. "Même des choses simples, comme l'endroit où les gens se trouvent ou dans quelle mesure ils se déplacent, peuvent vous donner des informations utiles. "

Pour collecter ces données, les chercheurs utilisent de nouvelles technologies, telles que les smartphones et les dispositifs de suivi portables. À l'avenir, des outils plus avancés pourraient rendre le processus plus simple et plus précis.

"Par exemple, si je vois quelqu'un qui est déprimé, une caractéristique classique est la lenteur du discours et l'altération du ton", a expliqué Flint. "Tout cela est fait jusqu'à présent par des interviews, mais nous pouvons former des machines pour détecter les changements dans vos habitudes de discours qui pourraient indiquer que vous êtes déprimé. Cela pourrait être quelque chose qu'un algorithme d'apprentissage automatique pourrait connaître avant [votre médecin], et si nous avions des mesures de ce genre, nous pourrions probablement intervenir plus tôt. "

Les chercheurs recherchent également des biomarqueurs, tels que des substances dans la sueur ou des changements dans les structures du cerveau, qui pourraient faciliter le diagnostic et le traitement de la dépression.

L'exploration de nouveaux modèles et outils nécessitera la collaboration de nombreux experts - notamment des psychiatres, des médecins de famille, des informaticiens, des neuroscientifiques et autres.

Il faudra peut-être du temps pour aller au-delà des critères du DSM-5, mais il est excitant de savoir que de nouvelles façons de diagnostiquer et de traiter les diverses expériences qui font partie du MDD sont à l'horizon.

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