La définition changeante de ce qu'est «Brain Dead»

En décembre 2013, Jahi McMath, âgée de 13 ans, est allée à l'hôpital de Benioff Children's Hospital d'Oakland, à l'Université de Californie à San Francisco, pour une procédure médicale de routine.

Elle souffrait d'apnée du sommeil et ses médecins espéraient que l'ablation de ses amygdales et de certains tissus environnants aiderait à soulager le problème.

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Dans la salle de réveil après l'intervention, Jahi a soudainement commencé à saigner de la bouche et du nez. Son cœur s'est arrêté et elle est tombée dans le coma.

Bien que les médecins aient pu redémarrer son cœur, le mal était déjà fait. Privé d'oxygène, son cerveau avait subi de graves dommages.

Elle ne respirerait pas d'elle-même ou n'ouvrirait pas les yeux de nouveau.

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Bien que plusieurs médecins aient examiné Jahi et proclamé son cerveau mort, sa famille a rejeté leur déclaration. Après tout, le cœur de Jahi battait toujours.

L'État de Californie ne permet pas aux familles de contester le décès d'un médecin. La famille de Jahi l'a donc transférée au New Jersey. Là, les familles peuvent exiger - pour des raisons religieuses - que la mort ne soit proclamée que lorsque le cœur s'est arrêté.

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Le cœur de Jahi bat encore, mais tant que son certificat de décès reste valide en Californie, la famille ne peut pas retourner dans son pays d'origine avec sa fille.

La famille a déposé une plainte pour faute professionnelle. Le costume lui-même est assez simple: Jahi ne devrait pas avoir subi de complications de ce qui est normalement une chirurgie sécuritaire.

Si elle est encore en vie, il n'y a pas de limite à ce que l'hôpital peut devoir en dommages-intérêts. Il pourrait potentiellement être tenu responsable pour couvrir le coût des soins pour Jahi pour le reste de sa vie. Cela pourrait se traduire par des millions de dollars.

Cependant, si Jahi subissait une mort cérébrale, le montant que sa famille pourrait recevoir plafonnerait à 250 000 $.

Un juge de la Cour supérieure du comté d'Alameda a rendu une décision provisoire, affirmant qu'il était enclin à confirmer les décisions antérieures. est mort. Il devrait rendre une décision finale dans les deux prochains mois.

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Pendant ce temps, alors que la famille de Jahi se bat pour obtenir l'annulation de son certificat de décès, le délai de prescription expire sur le costume de mort injustifié qu'ils pourraient déposer.

Donc, la question devient: Jahi McMath est-il vivant ou mort?

Et devons-nous, en tant que culture, redéfinir notre compréhension vieille de plusieurs décennies de ce que signifie être mort?

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La définition de la mort

Selon la loi californienne, une personne est morte à la suite d'une cessation irréversible fonctions respiratoires, ou cessation irréversible de toutes les fonctions du cerveau entier, y compris le tronc cérébral."

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Et comment est définie la cessation de la fonction?

"La détermination de la mort doit être faite conformément aux normes médicales reconnues", indique la loi.

Cela met la mort dans une catégorie juridique spéciale où l'appel final est finalement fait par des experts médicaux, pas la lettre de la loi.

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Pour l'American Academy of Neurology (AAN), cela signifie qu'un médecin effectue un examen clinique pour déterminer si le tronc cérébral et le cerveau fonctionnent. En outre, le test doit être effectué une deuxième fois par un médecin différent pour confirmer que le cerveau est, en fait, mort, selon la loi californienne.

Je pense que [la mort cérébrale] est une fiction médicale et légale. Le concept a été développé à une époque où il y avait un besoin social, éthique, médical et juridique. Dr John Luce, Hôpital général de San Francisco

Cependant, le cœur peut continuer à battre sans aide. Le cœur a son propre réseau nerveux auto-clos qui lui permet de battre sans intervention du cerveau. Cela peut maintenir le sang dans le reste des organes afin qu'ils puissent rester en vie et continuer à fonctionner normalement même après la mort du tronc cérébral.

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En fait, il y a eu plusieurs cas de femmes enceintes qui ont souffert de mort cérébrale et qui ont été maintenues sous respirateur jusqu'à ce que leurs enfants arrivent à terme.

Ce qui soulève la question: pourquoi une personne autrement vivante avec un cerveau mort est-elle considérée comme morte?

"Je pense que [la mort cérébrale] est une fiction médicale et légale", a déclaré le Dr John Luce, professeur émérite de médecine à l'UCSF et médecin à la division de médecine pulmonaire et de soins intensifs de l'hôpital général de San Francisco. une interview avec Healthline. "Le concept a été développé à une époque où il y avait un besoin social, éthique, médical et juridique. "

Nouveaux changements de technologie Définition

Bien avant que les premiers humains aient une idée de l'importance du cerveau, les gens jugeaient quand quelqu'un était mort en utilisant une simple observation. La personne cessait de bouger, devenait raide, froide et bleutée et finissait par pourrir.

Puis, au fur et à mesure que la médecine commençait à émerger, la compréhension de la mort par les anciens médecins devenait plus précise. Quand une personne a cessé de respirer et que son cœur a cessé de battre, ils étaient morts. Et généralement, l'un suivrait rapidement l'autre. Cette définition est restée pendant des milliers d'années.

Bien que les scientifiques aient compris que le cerveau était vital au tournant du XXe siècle, les connaissances n'étaient pas applicables. La perte de la respiration ou du rythme cardiaque entraînait invariablement la mort du cerveau. Mais après la fin de la Seconde Guerre mondiale, la médecine a connu une révolution.

Plusieurs nouvelles innovations se sont succédées.

La RCR a été inventée, de même que le ventilateur mécanique, rompant le lien entre la perte de la respiration et la mort.

L'unité de soins intensifs (USI) a été créée, offrant des possibilités de sauver des vies à des personnes qui auraient déjà succombé à une insuffisance cardiaque.

Et peut-être plus important encore, les technologies et les médicaments se sont améliorés suffisamment pour que la transplantation d'organes soit réalisable.

Ensemble, ces développements ont appelé à une nouvelle définition de la mort. Ils ont également soulevé toute une série de nouvelles questions.

Si quelqu'un tire sur une autre personne et que cette personne souffre de mort cérébrale, mais que son corps est maintenu en vie à l'hôpital, le tireur est-il un meurtrier?

Si le mort cérébral avait exprimé le désir de faire don de ses organes, la fin de la fonction du corps en enlevant ses organes serait-elle considérée comme un meurtre?

Une série d'affaires judiciaires examinant ces questions a conduit à l'adoption de la loi uniforme sur la détermination du décès (UDDA). Le libellé légal de la Californie pour la mort cérébrale, et celui de la plupart des États, a été adopté directement à partir de la définition de l'UDDA. New York et le New Jersey sont les seuls états qui permettent n'importe quelle sorte d'exemption religieuse.

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La définition doit-elle être modifiée?

Selon cette définition, Jahi McMath était morte au moment où elle a été examinée.

Elle était incapable de répondre à l'un des tests de réflexe et incapable de respirer par elle-même. Son tronc cérébral, à tout le moins, semble être endommagé ou détruit.

Christopher Dolan, avocat de Jahi et de sa mère, ne conteste pas les résultats du test initial.

"Elle n'a réussi aucun des tests. Elle a échoué à tous les tests », a-t-il déclaré dans une interview accordée à Healthline.

Cependant, il soutient également qu'elle était loin de satisfaire aux critères de stabilité exigés par le test de mort cérébrale.

Je suis fermement convaincu qu'ils espéraient qu'elle mourrait, de sorte que l'affaire judiciaire deviendrait théorique. Christopher Dolan, avocat de la famille McMath

"Elle n'était certainement pas en état d'être testée", a déclaré Dolan. "C'était une jeune fille qui n'avait pas mangé depuis 26 jours. Pas de nourriture. Ils ont cessé de lui fournir tout type de traitement conçu pour maintenir son existence. Je suis fermement convaincu qu'ils espéraient qu'elle mourrait, de sorte que l'affaire judiciaire deviendrait théorique. "

Dolan a ajouté que Jahi avait une grave infection pulmonaire, des ulcères et des problèmes rénaux.

"Elle était juste de ce côté de la mort", a déclaré Dolan. "Donc, elle n'était pas dans un état optimal pour être évaluée. "

Même si un autre test devait être effectué maintenant, plus d'un an plus tard, Dolan n'est pas convaincu que le test puisse mesurer ce qui se passe dans le cerveau de Jahi.

"Maintenant, à ce jour, elle peut encore échouer aux tests neurologiques standard, et la question devient alors: les tests neurologiques standard sont-ils adéquats ou sont-ils trop bruts? " Il a demandé.

Selon Dolan, bien que le tronc cérébral de Jahi ne réponde pas, cela ne signifie pas que le reste de son cerveau est mort.

Dolan rapporte que Jahi a reçu un électroencéphalogramme (EEG) qui a trouvé des preuves d'activité électrique dans son cerveau. En outre, les IRM ont constaté que son cerveau est physiquement intact et reçoit le flux sanguin.

Certains États exigent des tests auxiliaires comme l'EEG ou l'IRM pour confirmer l'absence de fonction cérébrale dans un examen de la mort cérébrale, mais la Californie n'en fait pas partie.

Certains tests auxiliaires ont été utilisés pour affirmer qu'un patient n'est plus mort cérébrale, mais les tests auxiliaires ne démontrent vraiment pas que, selon David Magnus, Ph. D., directeur du Stanford Centre for Biomedical Ethics et co président du comité d'éthique de l'hôpital et des cliniques de Stanford ainsi que professeur de médecine et d'éthique biomédicale et professeur de pédiatrie à l'université de Stanford.

Magnus dit à Healthline que ces tests sont utilisés dans le cas où un médecin n'a pas la capacité de faire un examen clinique. Ils sont plus d'un dépistage avec l'idée étant, s'il n'y a absolument pas de flux sanguin vers le cerveau, le patient sera bientôt mort cérébrale.

"Cela ne marche pas dans l'autre sens. Juste parce qu'il y a une petite quantité de sang dans le cerveau, cela peut être, disons, maintenir l'hypothalamus, cela ne montre pas qu'un patient n'est pas mort cérébral », a-t-il dit.

L'hypothalamus est l'autre région cérébrale apparue dans le cas de Jahi.

C'est la région du cerveau qui s'interface avec la glande pituitaire. Cette glande, située juste en dessous du cerveau, produit de nombreuses hormones du corps, y compris celles responsables du déclenchement de la puberté.

"Jahi est entré dans la puberté", rapporte Dolan. "Les morts ne mûrissent généralement pas. "

Magnus soutient que cela n'indique pas un cerveau vivant.

"Il est en fait possible qu'il y ait une activité hypothalamique chez les patients qui sont morts de cerveau, donc il peut y avoir une petite quantité de régulation hormonale, et cela correspond à la mort cérébrale", a-t-il dit.

Mais bien que la loi californienne ait donné la définition de la mort à la médecine, la loi elle-même ne définit pas la mort de la même manière.

"La définition de la mort cérébrale est la cessation totale et irréversible de toute activité neurologique", a déclaré Dolan. "Donc, si Jahi a une activité neurologique, elle n'est pas morte au cerveau. "

Un argument de conscience

Dolan rapporte aussi d'autres preuves que Jahi a un certain degré non seulement de vie mais de conscience.

"Des études de variabilité de la fréquence cardiaque ont montré que lorsque sa mère entre dans la pièce et lui parle, son rythme cardiaque augmente", a-t-il dit.

Il ajoute qu'il y a des vidéos de la famille qui démontrent que Jahi répond aux commandes de sa mère.

"C'est en réponse directe à la voix de sa mère. Ce sont des indications d'un être sensible, pas seulement une livre de chair dans un réfrigérateur », a-t-il dit.

"Quelque chose comme ça peut arriver avec des patients qui sont morts de cerveau", a répondu Magnus. "Il y a encore de l'activité électrique en cours. Il y a toujours de la respiration. Il y a encore des muscles qui sont activés, donc tout ce qui se passe encore, tout ce qui peut encore arriver. "

Mais il a dit que c'est vraiment quelque chose que les gens voient qui n'est pas là.

J'ai été impliqué dans ces cas où les familles ne peuvent tout simplement pas comprendre le concept de mort cérébrale, et elles n'acceptent pas au départ que leur proche soit décédé. David Magnus, Ph. D., Stanford Center for Biomedical Ethics

"J'ai été impliqué dans ces cas où les familles ne peuvent tout simplement pas comprendre le concept de mort cérébrale, et ils n'acceptent pas initialement que leur être cher soit décédé ou qu'ils aient du mal avec ça, " il a dit.

Magnus ne voit rien de mal dans les critères actuels de mort cérébrale et convient que la définition devrait rester entre les mains des médecins spécialistes.

"Nous avons une pratique clinique qui existe depuis des décennies, qui semble fonctionner très bien, et lorsqu'elle est appliquée correctement, elle ne donne aucun faux positif", a-t-il dit. «Ce n'est presque jamais une bonne chose que les tribunaux participent à la prise de décisions cliniques pour les patients. Avoir des tribunaux pour prendre des décisions pour les patients n'est qu'une recette pour un désastre. Ils ne comprennent pas assez de médicaments pour vraiment prendre des décisions éclairées. "

Cependant, la communauté médicale n'est pas totalement unie sur ce qui constitue la mort cérébrale.

L'un des experts de Dolan, le Dr Calixto Machado, Ph. D., de l'Institut de neurologie et de neurochirurgie de La Havane, Cuba, est à la tête d'un mouvement visant à faire du «cerveau entier» la norme en médecine.

"Je peux vous assurer que quand un médecin et un neurologue font un EEG et constatent qu'il y a une certaine activité électrique, il va être très difficile pour ce neurologue de dire: 'Ce patient est mort cérébral'". Machado a dit à Healthline. "Si vous démontrez qu'ils libèrent une activité bioélectrique dans leurs hémisphères cérébraux, accepteriez-vous cela, si vous utilisez la formulation du cerveau entier de la mort? Je ne l'accepterais pas. "

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Une gamme de conscience

Les tests auxiliaires deviennent de plus en plus puissants et sensibles.

"Le taux d'avancement au cours des dernières années est incroyable", a déclaré M. Machado. "Que va-t-il se passer dans les prochaines décennies? "

Luce pense que les définitions actuelles de la mort cérébrale peuvent être maintenues, mais au fur et à mesure que la technologie progresse, elle soulèvera de plus en plus de zones grises.

"Je pense que la situation est bonne telle qu'elle est actuellement", a-t-il déclaré. "Le facteur compliquant à propos de [Jahi] est que les tests les plus sophistiqués que nous développons, plus nous allons trouver que les distinctions simples entre ces différents états [sont] très imprécises. Les personnes mortes du cerveau ne sont pas aussi mortes que nous le pensions autrefois, dans le sens biologique général. "

Alors, quel niveau de destruction cérébrale est nécessaire pour qu'une personne soit morte?

Certains scientifiques adoptent l'approche du cerveau supérieur, affirmant que la mort du cerveau constitue la mort de soi. Cela signifierait que les patients dans un état végétatif persistant (PVS) seraient également considérés comme morts. Actuellement, les patients végétatifs sont considérés comme gravement handicapés, non morts, bien que leurs cerveaux aient été partiellement ou totalement détruits.

L'inverse peut également se produire. Les patients qui ont un cerveau intact mais des lésions du mésencéphale ou du tronc cérébral peuvent avoir un syndrome verrouillé, dans lequel ils sont pleinement conscients mais incapables de bouger, de parler ou d'interagir avec le monde.Certains sont capables de cligner des yeux pour communiquer, tandis que d'autres ne peuvent bouger d'aucune façon. Ces patients peuvent facilement être diagnostiqués à tort comme étant dans un PVS.

Pendant ce temps, les patients avec moins de lésions cérébrales peuvent se retrouver dans un état de conscience minimale (MCS), une expression qui englobe un large éventail de fonctions mineures (ou l'absence de celui-ci). Il est également possible pour un patient de passer des mois dans un état végétatif, pour n'émerger que dans un état de conscience minimale après que son cerveau ait eu le temps de guérir.

Selon Dolan, Jahi ne correspond à aucune des catégories existantes. Il rapporte que Machado travaille sur un document, qui sera publié avant la fin de l'année, qui proposera une nouvelle catégorie de conscience pour décrire les circonstances non encore vues de Jahi.

Un bourbier éthique

Entre-temps, le dilemme de définir les coupures de mort dans les deux sens.

D'un côté de l'équation, on craint que les personnes en vie, mais gravement handicapées, puissent se voir refuser les soins médicaux dont elles ont besoin.

"Que fait la société avec ces gens? "Luce a demandé. "Nous ne croyons pas que les personnes handicapées devraient être mises de côté. "

De l'autre côté: le droit de mourir. Beaucoup de gens, comme Luce, estiment que la qualité de vie est tout aussi importante que la présence de la vie.

"Nous avons une révolution dans l'éthique biomédicale depuis que nous avons développé ces technologies vitales", a-t-il déclaré. "Beaucoup de choses se résument à, comment voulez-vous vivre? Dans la plupart des situations comme [Jahi], les familles ne voudraient pas que leur être cher reste sur un ventilateur, sans réagir, probablement pour le reste de sa vie. Je pense qu'au fur et à mesure que nous apprenons de plus en plus sur le cerveau, il y a beaucoup de gens - moi inclus - qui accordent de l'importance à la conscience au point que je ne voudrais rien de moins que cela. Mais il y a des gens qui pensent que là où il y a de la vie, il y a de l'espoir, et ils considèrent [Jahi] vivant. "

Le diagnostic de mort cérébrale permet de justifier plus facilement le retrait de l'aide vitale de ce qui est légalement un cadavre cardiaque. Même si quelqu'un est dans un PVS, ils peuvent encore se faire retirer de la nutrition, et ils meurent, comme ce fut le cas avec Terri Schiavo.

Cet accent mis sur les souhaits personnels reflète un autre changement majeur dans la médecine.

"Les cas … se sont produits dans un environnement où la médecine devenait moins paroissiale", explique Luce. "Les médecins … ont pris les décisions pour les gens, les gens n'ont pas pris leurs propres décisions. De nos jours, nous avons un basculement complet du pendule vers l'autonomie du patient. Nous accordons beaucoup d'importance aux patients qui prennent des décisions pour eux-mêmes. "

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L'autre problème: le don d'organes

Décider qui est mort cérébral et qui ne l'est pas alors que le reste du corps est intact est vital pour une autre raison: le don d'organes.

Le département américain de la Santé et des Services sociaux rapporte qu'en 2014, il y avait 123 851 personnes sur les listes d'attente aux États-Unis pour recevoir des organes, mais seulement 29 532 transplantations ont eu lieu (14124 donneurs).

Chaque jour, environ 79 personnes reçoivent des greffes d'organes, mais 22 meurent en attendant l'organe dont elles ont besoin.

Cependant, pour qu'un organe transplanté soit aussi sain que possible, il doit provenir d'un corps sain. Un corps qui a souffert de mort cardiaque cessera de fournir à ses organes un oxygène vital chargé de sang, les amenant à mourir rapidement aussi.

Mais tuer un patient en lui enlevant ses organes est un meurtre. La "règle du donneur mort" exige que les organes essentiels à la vie ne puissent être prélevés que sur quelqu'un qui est déjà mort.

Aussi longtemps qu'il y a un diagnostic de mort cérébrale, les médecins ont un laissez-passer gratuit. Ils peuvent transférer le corps mort du cerveau hors des soins intensifs et dans une pièce à côté des salles d'opération où les destinataires d'organes attendent. Ensuite, ils enlèvent le support de la vie, y compris le ventilateur du corps. Sans air, le cœur du corps s'arrête rapidement, après quoi ses organes peuvent être récoltés immédiatement.

"S'il s'avérait qu'un neurologue qualifié faisait une évaluation [de Jahi] et découvrait qu'elle n'était plus morte de cerveau, ce serait révolutionnaire et radical. Cela aurait d'énormes implications, y compris la possibilité de mettre fin à l'une de nos pratiques médicales de base en matière d'approvisionnement en organes cadavériques », a déclaré Magnus. "Si nous ne pouvons pas dire si les patients morts du cerveau sont vraiment morts, cela signifie que nous ne pourrions plus leur procurer d'organes. Et si vous ne pouvez pas faire cela, cela signifie que des milliers, des milliers et des milliers de patients vont mourir. "

Pour Dolan, ce besoin d'organes fait partie de la résistance de la communauté médicale à changer la définition de la mort.

"Pour que les parents et les membres de la famille soient d'accord avec [le don d'organes], ils doivent les convaincre que cette personne est un être non-violent, et vraiment pas avec nous, afin que cette famille puisse vivre avec soi-même ", a-t-il dit.

Magnus conseille la prudence.

"Maintenant, s'il s'avère que c'est ce que sont les faits, et [nous] devons comprendre [pour] apprendre à vivre avec, nous le ferons", a-t-il dit. "Mais je serais très hésitant à faire n'importe quoi pour renverser ce panier de pommes. Compte tenu des enjeux, vous voulez vraiment vous assurer que c'est exact, et vous ne voulez pas le faire sur la base de tests secondaires comme les tests auxiliaires. "

L'avenir de la mort

Que Jahi vive ou non demeure une question à trancher par les tribunaux.

Et ce ne sera pas une tâche facile, selon Francis Shen, J.D., Ph.D., professeur à l'Université du Minnesota et directeur exécutif de l'éducation et de sensibilisation pour le réseau de recherche de la Fondation MacArthur sur le droit et les neurosciences.

"Définir la définition n'est que la moitié de la bataille", a déclaré Shen. "Parce qu'une fois qu'une définition de la mort et de la mort cérébrale est en place, la loi doit déterminer ce qu'il est raisonnable d'attendre des professionnels de la santé pour appliquer cette définition. "

Il a conclu:" Donc, nous verrons sûrement des cas comme celui-ci dans le futur. J'espère que non seulement nous résoudrons ce problème d'une manière qui met un terme à la famille, mais que nous en tirerons des leçons en tant que système juridique, et que nous serons mieux à même d'y faire face la prochaine fois. "

Le meilleur moyen d'éviter un débat de fin de vie est de faire connaître vos souhaits.

"Je crois que tout le monde devrait avoir une directive médicale et un substitut désigné", a déclaré Luce. "Je crois que tout le monde devrait articuler son propre système de croyance, son système de valeurs, par écrit afin que cela puisse être utilisé pour prendre des décisions pour eux plus tard s'ils ne pouvaient pas prendre de décisions pour eux-mêmes. Ce genre d'information est très utile pour un médecin. En tant que médecin en soins intensifs, les problèmes dont nous parlons sont des problèmes quotidiens pour moi. "