Traitement de la douleur chronique dans une épidémie d'opioïdes

Tina Levrant-Delgado traite la douleur chronique depuis six ans.

Ce qui a commencé comme des crampes dans ses mollets a progressé vers ses avant-bras, le dos et dans son cou.

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Elle a reçu de nombreux diagnostics, y compris le syndrome du compartiment, la fibromyalgie et la sciatique.

"Je souffre toujours, c'est juste une question de combien", a déclaré Levrant-Delgado à Healthline. "Quand tu me vois, je suis en parfaite santé et heureuse, alors je viens d'apprendre à jouer le rôle. Je n'aime pas ennuyer les gens avec mes niveaux de douleur. "

Levrant-Delgado est l'un des quelque 1,5 milliard de personnes vivant dans le monde souffrant de douleurs chroniques.

On lui a prescrit du topiramate (Topamax), un médicament anticonvulsivant. Elle a arrêté de le prendre après avoir eu une réaction indésirable.

Au lieu de cela, elle gère ses conditions par le régime, l'exercice, la réflexologie et les massages bimensuels du corps entier. Elle prend également des suppléments à base de plantes.

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"Comme ils ne sont pas aussi forts, ils ne sont pas efficaces à 100%, mais au moins je ne me sens pas" stupide "quand je les prends," a-t-elle dit.

Ce sentiment "stupide" est une attraction majeure pour les analgésiques sur ordonnance.

Bien qu'ils puissent aider à atténuer la douleur grave, l'abus chronique et généralisé a créé une grave épidémie de drogue.

Les surdoses d'opioïdes ont quadruplé en 15 ans, avec la mort de 16 000 personnes en 2013, selon les dernières estimations des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis.

Alors que les États-Unis font face à ces cas de dépendance grave, la communauté médicale examine de plus près les pratiques de prescription, la formation à la gestion de la douleur, les piluliers et la façon dont la douleur est traitée. Lire plus: Les médicaments d'ordonnance entraînent une dépendance à l'héroïne »

La montée de l'épidémie d'opioïdes

Les ventes de médicaments opioïdes, dont la morphine, la codéine, l'hydrocodone et l'oxycodone, ont presque quadruplé de 1999 à 2010

Au cours de cette période, les décès ont augmenté au même niveau, causant plus de décès que l'héroïne, la cocaïne et les benzodiazépines réunies.

Rien que l'année dernière, plus de 170 millions d'ordonnances d'opioïdes ont été effectuées aux États-Unis.

La dépendance aux opioïdes a été décrite comme la pire épidémie de drogue dans l'histoire des États-Unis, et c'est une voie commune vers l'héroïne. Près de la moitié des héroïnomanes déclarent être dépendants aux antidouleurs sur ordonnance.

PublicitéPublicitéLes personnes ayant les événements indésirables graves sont à un âge jeune et très productif. Dr Asokumar Buvanendran, professeur d'anesthésiologie au Centre médical de l'Université Rush

Les derniers chiffres de la CDC montrent que 46 Américains meurent chaque jour d'une overdose d'analgésiques sur ordonnance.

Pour chaque décès causé par une surdose, il y a 32 visites à l'urgence, 130 personnes qui abusent ou qui dépendent d'analgésiques et 825 utilisateurs non médicaux. Une enquête a révélé que six des dix substances abusées par les aînés du secondaire étaient des produits pharmaceutiques.

"Les personnes ayant les événements indésirables graves sont à un âge jeune et très productif", dit le Dr Asokumar Buvanendran, professeur d'anesthésiologie et de médecine de la douleur au Rush University Medical Center de Chicago et membre de l'American Society of Anesthesiologists.. "Je pense que cela doit être mis à réduire cela. "

Lire la suite: La toxicomanie des aînés à la hausse»

Douleur vs plaisir

Un facteur clé de l'épidémie, dit le CDC, est la prescription d'analgésiques sur ordonnance.

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En effet, 259 millions d'ordonnances ont été distribuées en 2012, ce qui équivaut à peu près à une bouteille pour chaque adulte vivant en Amérique.

Alors que la violence augmente, les analgésiques sur ordonnance sont toujours un bloc fondateur de la gestion de la douleur chronique.

Les spécialistes de la douleur et les professionnels de la santé se trouvent à la croisée des chemins entre le traitement de patients ayant des problèmes de santé légitimes et ceux qui recherchent des médicaments pour le plaisir. Cela a créé un phénomène semblable à la paranoïa pour de nombreux médecins.

Dr. Conrad F. Cean, un spécialiste de la douleur avec six bureaux dans la région métropolitaine de New York, dit que la tendance croissante de l'abus de médicaments rend difficile pour les médecins de traiter les patients souffrant de douleur chronique par crainte de sanctions à leurs licences. <

"Les médecins spécialistes de la douleur refusent maintenant systématiquement d'accepter des patients traités à des doses relativement élevées de stupéfiants pour éviter d'être signalés", a-t-il déclaré à Healthline. Les médecins de la douleur refusent maintenant systématiquement d'accepter les patients qui prennent des narcotiques à dose relativement élevée pour éviter d'être battus. »Conrad F. Cean, spécialiste de la douleur au Nouveau-Brunswick. James Giordano, neuroscientifique et chef du programme d'études en neuroéthique à l'Université de Georgetown, dit qu'il y a deux défauts en jeu.

Le premier est un clinicien sur-sensible qui prescrit des médicaments pour garder un patient satisfait Giordano dit que ces deux approches sont fausses, mais pour le Dr Joseph Pergolizzi, professeur assistant adjoint à l'École de médecine de l'Université Johns Hopkins et président de l'Association de la douleur chronique. Patients, la question centrale reste d'aider à soulager la douleur de ses patients.

«Le principal objectif auquel nous devons penser en premier est le patient et la douleur qu'il ressent», a-t-il déclaré à Healthline. En tant que médecin, je suis le traitement des patients individuels. Je ne traite pas la société. "

Ceux qui soignent les douleurs de la société ne sont pas toujours des spécialistes de la douleur. Selon Giordano, 20% des cas de douleur chronique sont traités uniquement par des médecins de famille.

"La gestion de la douleur chronique n'est que cela, la gestion.Il n'est pas atténué par la visite d'un seul médecin toutes les trois semaines ", explique Giordano.

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Élimination des pilules

Dans les années 1990, les lois concernant les prescriptions d'analgésiques opioïdes sont devenues plus libérales, entraînant une hausse des taux de prescription.

De 1997 à 2007, les États-Unis ont enregistré une augmentation de 402% des ventes moyennes d'opioïdes par personne. Au cours de cette période, les ventes au détail ont augmenté de 280% pour l'hydrocodone, de 319% pour l'hydromorphone et de 866% pour l'oxycodone.

Depuis, les décès liés à ces drogues se sont poursuivis et les législateurs étatiques et fédéraux ont modifié les politiques visant à réduire les prescriptions et les décès.

Les États qui ont adopté des programmes visant à abaisser les taux de prescription ont réussi à réduire les surdoses potentiellement mortelles. Ces programmes exigent notamment que les prescripteurs vérifient les bases de données des États avant de délivrer des ordonnances et empêchent les médecins de dispenser des analgésiques de leurs bureaux.

En 2012, l'État de New York a exigé que les prescripteurs vérifient une base de données nationale pour éviter les achats chez le médecin, ce qui a entraîné une diminution de 75% du nombre de patients demandant le même médicament à plusieurs médecins. Une mesure similaire dans le Tennessee a vu une baisse de 36 pour cent, selon les CDC.

Les agences de lutte antidrogue ont également commencé à sévir contre les piluliers à grande échelle, ou ce que le procureur général de la Floride définit comme tout fournisseur de soins de santé qui conspire pour prescrire systématiquement des médicaments en dehors du domaine médical.

La Floride était un État avec des lois laxistes de gestion de la douleur: 98 des 100 meilleurs médecins dispensateurs d'oxycodone en 2010 pratiquaient en Floride.

Après la mise en place de raids fédéraux et de réglementations plus sévères, le nombre de cliniques de gestion de la douleur enregistrées en Floride a diminué de plus de 500 au cours des quatre dernières années, passant de 900 à 367. Cette répression à grande échelle diminue le nombre de surdoses d'oxycodone décès en Floride de 50 pour cent en 2012.

La plupart des États ont une forme de programme de surveillance des médicaments d'ordonnance pour enrayer les abus. Par exemple, le programme de surveillance des ordonnances de l'Illinois permet aux pharmaciens d'accéder à une base de données qui recueille des informations sur la prescription de tous les médicaments hautement gardés, tels que des analgésiques plus puissants que l'acétaminophène (Tylenol).

Mais Buvanendran dit que les programmes de surveillance de l'état devraient être fédéralisés parce que les patients à haut risque peuvent se rendre dans les États voisins qui n'ont pas de telles bases de données.

"Cela doit être lié à tous les états", dit-il. "Ce n'est pas comme si c'était un petit problème rare. Il doit y avoir plus de ressources pour arrêter l'épidémie. "

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Médecins et utilisateurs secondaires

De nos jours, les médecins et les prescripteurs sont de plus en plus conscients des comportements de recherche de drogue.

"Dans un sens, c'est très difficile pour un médecin parce que nous n'avons pas la preuve qu'il va le vendre ou que quelqu'un va entrer dans son armoire à pharmacie, alors ça devient un problème", a déclaré Pergolizzi.

Un obstacle majeur dans le ralentissement de l'abus de médicaments sur ordonnance est de les tenir à l'écart de ceux qui ne les utilisent pas pour la douleur. C'est une tâche difficile puisque près de la moitié des consommateurs d'opioïdes sur ordonnance les reçoivent d'amis ou de parents.

Ces «utilisateurs secondaires» constituent la majeure partie des décès liés aux opioïdes. Les experts disent que ces utilisateurs essaient d'abord des opioïdes pour ne pas traiter une condition médicale, mais pour tester le niveau euphorique des médicaments.

Pourtant, les médecins continuent de prescrire des médicaments opioïdes à ceux qui présentent le risque le plus élevé de surdose: ceux qui abusent des opioïdes sur ordonnance 200 fois ou plus par année. La recherche montre que ces patients obtiennent leurs pilules à travers leurs propres ordonnances 27 pour cent du temps.

Dr. Anna Lembke, professeur adjoint de psychopharmacologie à l'Université de Stanford, soutient que les médecins prescrivent des opioïdes aux patients à haut risque en partie parce que le traitement de la douleur a des incitations financières, mais pas le traitement de la dépendance.

"Un nombre incalculable de patients se rendent chaque jour dans les services d'urgence et les cabinets de médecins du pays pour signaler des douleurs et des opioïdes malgré une dépendance connue ou soupçonnée", écrit-elle dans le New England Journal of Medicine.

Les États du Sud ont certains des taux de prescription les plus élevés du pays.

De 2007 à 2011, un tiers de la population du Tennessee remplissait une prescription d'opioïdes chaque année, selon une étude publiée dans le Journal de l'American Medical Association.

Près de 8% des habitants du Tennessee qui sont morts d'une surdose de médicaments d'ordonnance en 2011 ont utilisé quatre médecins ou plus pour obtenir leurs ordonnances. L'utilisation de plusieurs prescripteurs ou pharmacies représentait plus de la moitié des 1 059 décès par surdose de l'État en 2010.

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L'écart d'éducation

L'épidémie d'opioïdes problème qui doit être abordé sous plusieurs angles.

De nombreux experts pensent qu'il peut commencer par une meilleure éducation à la gestion de la douleur pour les médecins, ce qui manque actuellement dans la majorité des écoles de médecine.

La recherche actuelle sur l'efficacité du programme de traitement de la douleur dans les écoles de médecine montre que le programme ne répond pas aux besoins des médecins, des patients et de la société. <

"Malheureusement, la gestion de la douleur et les différents types de douleur ne sont pas aussi complètement ou complètement stressés pendant les quatre années d'école de médecine que beaucoup, y compris moi-même, croient que cela devrait être" dit Giordano. "Pour le médecin généraliste, vous n'avez pas nécessairement l'ampleur ou la profondeur de la formation en gestion de la douleur qui pourrait être nécessaire.

Quatre-vingt pour cent des facultés de médecine américaines exigent un ou plusieurs cours de gestion de la douleur dans le cadre des cours généraux obligatoires, comparativement à 92% des écoles de médecine canadiennes.

Selon une étude de 2011, «l'éducation sur la douleur pour les étudiants en médecine nord-américains est limitée, variable et souvent fragmentaire, il faut des approches novatrices et une meilleure intégration des thèmes de la douleur dans les programmes de médecine. a montré qu'une seule séance éducative peut avoir un impact durable sur la façon dont les étudiants perçoivent le traitement de la douleur.Une étude de 1992 a révélé que les étudiants en première année de médecine inscrits à un cours de six heures sur les aspects comportementaux, sociaux et biologiques de la douleur «ont fourni des estimations plus exactes de la fréquence des problèmes de toxicomanie et ont exagéré la prévalence de la douleur. problèmes de douleur dans la société "jusqu'à cinq mois après le cours.

Plus tôt ce mois-ci, le panel de la Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) a recommandé que les médecins qui prescrivent des analgésiques, en particulier des analgésiques opioïdes, suivent une formation spécialisée. C'est la deuxième fois depuis 2010 que le panel a conseillé d'étendre les mesures de sécurité pour les analgésiques, selon le New York Times.

Le Sénat a également adopté une mesure législative visant à créer un groupe de travail interministériel chargé d'examiner les pratiques exemplaires pour le traitement de la douleur chronique au moyen d'analgésiques opioïdes.

En outre, une législation a été introduite au Congrès qui exigerait un groupe similaire de la FDA pour examiner tout analgésique opioïde sans propriétés dissuasives.

Il s'agit de la Loi de 2016 sur la modernisation de la révision des opioïdes et, selon GovTrack. Nous, un site Web non gouvernemental qui suit les projets de loi, il a 47% de chances d'être adopté.

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Examen d'autres analgésiques

Bien que certains médecins estiment que leurs options de traitement de la douleur chronique sont limitées sans opioïdes, il existe d'autres solutions de rechange.

La physiothérapie ou des traitements efficaces de même nature sont toujours des possibilités, même si les experts soulignent que les patients sont moins enclins à les payer parce qu'ils sont chers et que les résultats ne sont pas immédiats.

Une alternative pour le traitement de la douleur chirurgicale est de prescrire une anesthésie avant une chirurgie majeure, explique le Dr Kevin Stone, chirurgien orthopédiste à la Stone Clinic et fondateur de la Stone Research Foundation à San Francisco.

Il dit que parce que les narcotiques inhibent la formation musculaire et ralentissent le métabolisme, ils rendent encore plus difficile la guérison après une intervention chirurgicale majeure. L'utilisation d'une anesthésie préventive peut à la place engourdir une articulation jusqu'à deux jours après la chirurgie, de sorte que le patient ressent moins de douleur.

Il y a de plus en plus d'anesthésiques à action prolongée qui rendent la douleur chirurgicale presque inexistante. Dr Kevin Stone, Stone Research Foundation

«Les narcotiques ont un rôle très limité dans ce que nous faisons», dit Stone. "Il y a de plus en plus d'anesthésiques à action prolongée qui rendent la douleur chirurgicale presque inexistante. "

Une autre option, dont Pergolizzi pense qu'elle sera bientôt plus facilement disponible, est l'utilisation de composés dissuasifs. Ces médicaments contrent le problème de dépendance souvent associé aux opioïdes.

Ils peuvent également être plus avantageux pour une utilisation à long terme, d'autant plus que les experts disent que l'utilisation d'opioïdes pendant de longues périodes peut en fait rendre les utilisateurs plus sensibles à la douleur.

De futures recherches sur le traitement de la douleur chronique sont également en cours.

L'initiative BRAIN des National Institutes of Health, un montant de 4 $. Projet de recherche de 5 milliards de dollars, cherche à trouver des cibles viables pour les médicaments, y compris les approches low-tech.

Encore à l'état embryonnaire, l'initiative BRAIN n'a pas encore débouché sur des interventions pharmaceutiques, mais les cibles cellulaires et circulaires (ciblant seulement certaines parties du cerveau, comme les centres de la douleur et d'autres affectés par des troubles cérébraux).

"Ce que nous découvrons de la science du cerveau, c'est que la gestion de la douleur est une pratique multifocale qui exige une approche multidisciplinaire de son exécution", dit Giordano.

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La marijuana médicinale trouve de nouveaux patients

En plus des opioïdes, la marijuana médicale a également connu un pic d'utilisation.

Ceci est principalement dû à des lois relâchées d'application de drogues, y compris 24 états qui ont légalisé le cannabis pour usage médical ou récréatif.

Selon certaines estimations, l'industrie américaine légale de la marijuana pourrait atteindre 35 milliards de dollars d'ici 2020.

Dustin Sulak, fondateur de la pratique de la marijuana médicale Integr8 Health dans le Maine, affirme que 70% des patients souffrent de douleurs, principalement mal au dos. La moitié de ses nouveaux patients prennent déjà des opioïdes et utilisent de la marijuana médicale comme traitement combiné pour les aider à réduire leur consommation d'opioïdes.

"Le cannabis aide la douleur différemment des autres traitements", a-t-il dit. "Cela change l'interprétation de la douleur. Il donne aux patients une chance de travailler à travers la douleur. "

Rebecca Holley, fondatrice de Therapy in a Bottle, un fabricant de traitement du chanvre et du cannabis, a déclaré que, malgré une réglementation assouplie, de nombreux patients ne recherchent pas le cannabis médical par crainte de répercussions.

Même dans les États où il est légal d'utiliser du cannabis à des fins médicales, les patients risquent toujours d'être renvoyés de leur travail ou de ne pas en obtenir un à cause de directives de tests archaïques. Rebecca Holley, Thérapie dans une bouteille

Considérant que la Drug Enforcement Administration classe encore le cannabis comme un médicament de l'annexe 1, la recherche sur son utilité en tant qu'analgésique a été atténuée par de lourdes directives et réglementations.

"Beaucoup de gens sont dissuadés d'essayer le cannabis même s'ils ont une maladie terminale et c'est leur dernier recours", a déclaré Holley. «Même dans les États où il est légal d'utiliser du cannabis à des fins médicales, les patients risquent toujours d'être renvoyés de leur travail ou de ne pas être en mesure d'en obtenir un à cause de lignes directrices strictes et archaïques. "

Comparé à la dépendance et aux décès associés aux antidouleurs sur ordonnance, le cannabis médicinal peut devenir un analgésique à long terme plus courant.

"Le cannabis n'est pas mortellement addictif", a déclaré Holley. "La dépendance n'est pas associée à la plante réelle et ses produits chimiques, mais plutôt, il est associé aux avantages que les produits chimiques de la plante fournissent. "

Dans l'ensemble, les experts s'accordent à dire que la recherche, l'éducation, la surveillance et la variété des options de traitement constituent la meilleure voie à suivre pour prévenir la toxicomanie et la mort.