Lancée pour lutter contre les projets de loi médicaux hors du commun massifs

Lorsque le fils de Susan Gillen, Matthew, fut transporté à l'unité des soins intensifs après un accident dans un parc de trampoline, elle ne savait pas qu'elle devait jouer au videur à la porte de sa chambre d'hôpital.

Les gens dont elle avait besoin pour ne pas être des étrangers n'étaient pas des escrocs. Il s'agissait de personnel médical non contracté auprès de sa compagnie d'assurance.

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Quand son fils est arrivé à l'hôpital Mercy San Juan à Carmichael, en Californie, les gens qui l'ont vérifié ont accepté le plan d'assurance de Blue Shield de Gillen. Mais à son insu, cela ne voulait pas dire que tous ceux qui traitaient son fils étaient automatiquement couverts.

vous n'y pensez pas. Tout ce qui vous inquiète, c'est si votre enfant va vivre. Susan Gillen, cliente de Blue Shield

"Vous n'y pensez pas", a déclaré Gillen à Healthline. "Tout ce qui vous inquiète, c'est si votre enfant va vivre. "

Matthew irait bien. Mais après sa blessure en juillet 2014, Gillen a découvert qu'il y avait beaucoup plus de maux de tête à venir.

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"Honnêtement, tout est en désordre et je le vois comme frauduleux", a-t-elle dit.

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Le médecin est là mais il est aussi« absent »

Tout d'abord, Gillen dit que l'hôpital lui a demandé de payer 6 250 $ avant de traiter son fils.

"Je leur ai dit de m'envoyer une facture", a-t-elle dit.

Puis, en janvier, elle a reçu une facture de 721 $ d'Acute Care Surgery, une entreprise de l'Ohio.

"Je n'avais aucune idée de ce que c'était", a déclaré Gillen. "J'ai supposé que c'était pour la blessure de mon fils. "

Après avoir téléphoné à l'entreprise pour les informer, Gillen apprit que le billet était pour le médecin qui avait soigné Matthew aux urgences.

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Alors que Mercy San Juan faisait partie de son réseau d'assurance, le médecin traitant n'était pas sous contrat avec eux, de sorte que la facture n'était pas couverte par son assurance ou facturée comme soins d'urgence.

Susan Gillen

"Comment cela pourrait-il être? Je n'ai pas choisi mon médecin. L'hôpital ne devrait avoir que des médecins qui acceptent la même assurance qu'eux ", a déclaré Gillen. "Ce n'est absolument pas ma faute. La plupart des gens auraient abandonné et payé. Je pourrais juste payer ma facture, mais je suis fou. "

Gillen a combattu, avec un billet de 1 400 $ séparé qui a été remis à des collections qu'elle a dit qu'elle n'a jamais reçues en premier lieu.

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"Le tout est un jeu, autant que je le vois", a-t-elle dit. "Le consommateur est intimidé dans le paiement de ces montants, qu'ils soient corrects ou non, dans la crainte des recouvrements. "

Les responsables de Mercy San Juan ont déclaré dans un e-mail à Healthline:" Notre priorité est le soin et la sécurité de nos patients.Nous respectons la vie privée de nos patients et ne pouvons légalement pas discuter des spécificités de leurs soins. Nous croyons que c'est un problème entre le patient et l'assureur. "

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Les groupes de défense des consommateurs rejoignent la lutte

Le cas de Gillen n'est pas unique.

Depuis la mise en œuvre de la loi sur les soins abordables (ACA), des cas comme le sien sont en hausse. Les problèmes systémiques liés aux factures d'hôpital surprises ont attiré l'attention de groupes comme Consumers Union qui veulent fermer les échappatoires pour empêcher les médecins, les spécialistes, les laboratoires et les hôpitaux d'opposer les patients à leurs compagnies d'assurance lorsqu'ils respectent les règles.

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En Californie, Consumer Watchdog et d'autres ont poursuivi Blue Shield en particulier pour avoir induit ses clients en erreur sur l'étendue de la couverture offerte par leurs nouveaux plans ACA.

Aujourd'hui, le département des soins de santé gérés de la Californie a annoncé un règlement avec Blue Shield sur la question. Cependant, tous les défenseurs des consommateurs ne sont pas satisfaits. Dans un communiqué de presse, Consumer Watchdog a déclaré que le règlement "ne garantit pas que les clients de Blue Shield sont entièrement remboursés pour les coûts qu'ils ont engagés en raison des fausses déclarations de l'entreprise concernant son réseau de médecins et d'hôpitaux. "

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L'état a atteint un règlement similaire avec Anthem Blue Cross.

Ce que vous ne savez pas, c'est quand vous pensez que vous avez payé vos factures et ensuite, en dehors du champ gauche, vous en touchez un autre pour des centaines de dollars que vous n'auriez pas dû facturer au premier endroit. Liz Helms, Californie Chronic Care Coalition

Liz Helms, présidente et chef de la direction de la California Chronic Care Coalition (CCCC), a elle-même été touchée par une facture imprévue de soins de santé dont elle avait présumé qu'elle était couverte. Elle est devenue une défenseure des droits des patients parce qu'elle ne veut pas que quiconque subisse la même chose.

Le CCCC a lancé MyPatientRights. org en Juillet, un site dédié à aider les gens à naviguer dans ce processus souvent épuisant et coûteux.

"C'est très déroutant pour beaucoup de gens. Ce que vous ne savez pas, c'est quand vous pensez que vous avez payé vos factures et puis, en dehors du champ gauche, vous êtes touché par un autre pour des centaines de dollars que vous n'auriez pas dû être facturé en premier lieu » Helms a dit à Healthline. "C'est un problème plus important que nous ne le pensons. Nous ne savons pas combien de personnes cela arrive. "

Lire la suite: Vous avez survécu au cancer, maintenant comment vous payez vos factures»

Un tiers des patients déclarent avoir reçu des factures surprises

Selon un sondage Consumer Reports, un tiers des Américains rapportent avoir reçu une surprise médicale facture au cours des deux dernières années lorsque leur assurance maladie a payé moins que prévu.

Consumers Union, la branche de défense des consommateurs de Consumer Reports, pousse à changer ces pratiques au niveau de l'État.

DeAnn Friedholm, directrice de la réforme de la santé à Consumers Union, a déclaré que le fait d'éviter ces factures surprises peut être assez dur lorsque vous pouvez anticiper une visite chez le médecin, mais les situations d'urgence le rendent encore plus difficile.

"Pendant des années, nous avons entendu des histoires d'horreur de la part de consommateurs frappés de factures médicales surprises suite à des procédures de routine et d'urgence", a-t-elle déclaré dans un communiqué de presse. «Même si vous allez à l'hôpital de votre réseau, la triste vérité est qu'il n'y a aucune garantie que tous vos traitements - que ce soit le radiologue, l'anesthésiste ou le laboratoire - soient traités en réseau, laissant les patients devant des milliers de patients. dollars qu'ils n'ont jamais prévu. "

L'histoire de Gillen n'a pas de fin heureuse. Après environ 12 heures au téléphone et des mois de marchandage avec l'hôpital et sa compagnie d'assurance, le système a fini par l'atteindre.

"J'ai cédé et payé, mais au moins je me suis battu", a-t-elle dit.

Après le règlement d'aujourd'hui, elle pourrait être en mesure de demander un remboursement auprès de Blue Shield. Un procès en cours devant un tribunal de San Francisco permettra de déterminer si les clients comme Gillen ont droit à un remboursement pour tous leurs frais remboursables, ou seulement une fraction.